Cas #1 – Traumatisme thoraco-abdominal ouvert

Une jeune patiente de 21 ans, en provenance d’un 1^er Centre Hospitalier, a été orientée vers le Service d’Accueil des Urgences d’un 2^ème Centre Hospitalier pour meilleure prise en charge d’un traumatisme thoraco-abdominal ouvert qui s’est produit 3 jours avant.

Circonstances de survenue : 

Chute du haut d’un arbre (hauteur non précisée), à l’origine d’un empalement thoraco-abdominal par une branche contendante du même arbre.

L’examen clinique à son admission

A. VAS libres

B. SpO2= 94 % en AA et une FR à 25 cycles/min

• Oxygénothérapie
• Drain thoracique en place pour un hémo-pneumothorax droit documenté

C. Etat de choc

• PA= 90/65 FC= 120 bpm
• Porteuse de 2 VVP, remplissage vasculaire
• un taux d’Hct à 32% après avoir bénéficié de la transfusion d’un CG la veille

D. GCS=15

E. Corps étranger transfixiant abdomino-thoracique droit. Patiente enceinte, porteuse d’une grossesse de 9 SA (semaines d’aménorrhée).

Démarche diagnostique

1. Radiolographie simple : 

– qui visualise une opacité hémi thoracique droite

2. Echographie abdomino-pelvenienne : 

• foyers des contusions hépatiques touchant essentiellement le lobe droit
• minime épanchement de la FID (fosse iliaque droite)
• hydronéphrose droite modérée probablement due à l’état gravidique  sur un rein bien différencié

3. CT Scan thoracique qui montre :

• des épanchements épais
• des foyers des contusion pulmonaires
• des foyers de condensation
• des images en verre dépoli en basal droit
• fracture costale de la 8^ème côte
• présence d’un emphysème et même d’un empyème
• éffraction du diaphragme droit

Des hémocultures ont été prélevés et une bi-antibiothérapie préopératoire instaurée initialement par Ceftriaxone (1) remplacé par Imipeném (1) rélayé enfin par Piptaz (1) toujours en associant avec Métronidazole (2).
La patiente lucide et cohérente, mais néanmoins dans un état de choc avec une relative instabilité hémodynamique, est transférée au bloc opératoire où le temps opératoire s’est déroulé en plusieurs phases.

Intervention

Phase 1

Phase d’installation de la patiente dont il faut rappeler qu’elle est transpercée par un corps étranger d’environ 1m – 1m50.

Double objectif :

• un abord aisé pour l’anesthésiste
• une approche facilitée pour que le chirurgien accède ‘’librement’’à la patiente

Installation délicate de la patiente en DD (décubitus dorsal) sur 2 tables opératoires, mises côte à côte, dans le but de laisser passer le corps étranger entre les 2 plans. Ceci a permis de réaliser brillamment l’AG (anesthésie générale) et une VA (ventilation assistée) dans ces conditions inhabituelles, sans incident jusqu’à la fin de l’intervention.

Phase 2 en deux temps.

Temps 1

• Thoracotomie latérale droite
• Accès dans la cavité thoracique avec visualisation du bâton

Pas de lésion du parenchyme pulmonaire droit (type perforation ou lacération). En revanche, il y a bel et bien d’importantes lésions diaphragmatiques droites.

Temps 2

• Accès intra-abdominal par le prolongement de l’incision en thoraco-phréno-laparotomie
• Extraction du corps étranger

Le secteur postéro-latéral hépatique (segments 6 et 7) est traversé.  Le corps étranger également responsable d’une fistule bilio-cutanée. Absence des lésions des organes digestifs creux.

 La patiente est orientée en Réanimation pour la suite de la prise en charge.
Reprise du transit.
Pas de complication type péritonite
Prise en charge gynéco-obstétricale